病院の概要

平成16年8月1日付で埼玉医科大学・国際医療センター開設準備委員会が正式に組織された。本委員会には下部組織の作業部会（WG）として心臓病センターWG（委員長：横手祐二病院長）、包括的がんセンターWG（委員長：松谷雅生教授）、救命救急センターWG（委員長：堤晴彦教授、同代行：佐藤章教授）、小児救急センターWG（委員長：佐々木望教授、同代行：田村正徳教授）、共通部門WG（委員長：松谷雅生教授）、管理部門WG（委員長：佐藤健二室長、同代行：茂木次長）の6作業部会が設置された。それぞれ委員長、委員長代行のほか副委員長、常任委員等が選任されその総数は100名を超えた。平成16年8月5日に第一回国際医療センター開設準備委員会が開催され、そのキックオフ会議となった。一方、本学国際医療センター開設の準備もいよいよ最終ラウンドに入り、基本設計から実施設計を仕上げる非常に重要な時期を迎えることになった。上記の各WGの事実上の活動は平成16年8月中旬から各委員長のもとで行われ、設計側との熱心な打ち合わせが活発に繰り返された。平成16年9月7日には各委員長らによる全WG活動の中間報告会が丸木理事長のもとで行われた。その中間報告によって各WGで重要かつ基本的な設計のフレームに対する理解が深まった。それ以降各WGはさらに詳細な点について設計側との打ち合わせが熱心に遂行され、その作業も実施計画の核心をつくような段階となった。このような状況の下で、丸木理事長の指示により「埼玉医科大学国際医療センター計画・欧米医療施設視察団」を組織することになった。このミッションの主な目的は、第一に最終的な実施設計を作成するためにぜひ必要な新しい知見や理念を世界的な視野において見出し、また本学国際医療センターにおける管理・運営について管理関係スタッフが十分に理解を深め、かつ近い将来に直ちに必要となる具体的な運営・管理の世界レベルのノウハウを学ぶことなどである。

理事長及び開設準備委員長らが協議のうえ、医師部門は尾本良三団長、丸木清之副団長を含め5名、管理部門から佐藤健二開設準備室長ほか担当スタッフ7名、設計部門から伊藤喜三郎建築研究所の浪川宏氏ほか5名を加えて総勢18名の大きな視察団が編成された。
視察対象の選定にあっては、ゼネコン側で蓄積された資料や医師部門スタッフ側の資料からヨーロッパ、アメリカを含めてまず20箇所の有名施設、あるいは特色のある施設が選ばれた。その上で、本学国際医療センター開設にとって最も有用な知見を得るという具体的な目的を念頭に、さらに厳選して最終的に7都市で8医療施設が選出された。それら8施設の選出の基準は一様ではなく、本学国際医療センター計画案とほぼ同規模のものや近く新病院開設中のものが含まれている。また本学国際医療センターで計画されている中心的な３本の柱である「包括的がんセンター」、「心臓病センター」、「救命救急センター」を念頭に置き、世界的レベルでトップクラスの包括的がんセンターCOE（Center of Excellence）、心臓病センターCOEがその中に含まれた。また、救急医療の実際と将来像についても特別の関心を持って各施設で視察、調査を行うこととした。ドイツのバドユーンハウゼン心臓病センターは現在世界的なCOEであるが、わずか20年で世界のトップクラスまで驚異的に発展させた。本学とは交換留学生制度をはじめ医師、看護師、体外循環技術者（MEサービス部）等の長期、短期の留学によって双方向の緊密な交流を実現している。長期にわたりライナー・ケルファー教授、南和友教授には特別のご指導を頂き最も親縁関係にあり選ばれた。このようにして選ばれた８施設に関して、多数回の準備打ち合わせが行われ、あらかじめ”視察のポイント”が整理された。視察は平成16年9月20日から10月2日までの13日間という比較的短期間であったが、精力的に視察が遂行されおおむね計画通りに無事終了した。

帰国後、直ちに視察報告書の作成準備にはいり、大量の資料を使用して団員全員が具体的に担当領域の報告書作成作業に着手した。多数回の編集打ち合わせによって、報告書フォーマットの概略を決め、視察報告書をまとめた。メッセージを簡素なものとし、図面や写真を多用して視覚的にも分かりやすさを尊重する方針とした。平成16年10月26日に国際医療センター開設準備委員会の全メンバーと関係者を対象にその報告会を行った。視察報告はA3版約70ページの｢埼玉医科大学国際医療センター計画・欧米医療施設視察報告書｣と、詳細な資料、設計画、施設の映像、基礎的データーなどを含むA3版で90ページのファクトブックとも云うべき「同資料編」の2部からなり委員会メンバー及び関係部署に配布済みである。これら報告書及び同資料編は、国際医療センター開設準備室及び国際医療センター秘書室において自由に閲覧できるように用意してある。内容のコピーも可能であるがコピーライトに注意が必要である。埼玉医科大学々内報の本号における報告では、紙面の制限から極めて簡単にしか報告できないが、必要に応じてその詳細は上記の報告書及び資料編を参照頂きたい。（※現在は、閲覧およびコピーの提供は行っておりません）
本視察団一同は重大な使命感をもってこのミッションに参加した。視察団全員がこのミッションにおいてそれぞれの立場で大いなる感銘をもって多くの収穫を得ることが出来たと考えている。視察団一同はこの欧米医療施設視察団報告書が国際医療センター開設のために具体的に寄与することが出来ることを切に願うものである。

（1）ウィーン大学総合病院

機能集約の手法を徹底したヨーロッパを代表する病床数2,245床の巨大病院である。全病院を縦横に立体的に張巡らされている徹底したオートマテック搬送システム（大規模な地下物流システム、中型コンテナ、自送台車、気送、セントラルバキュウム等）や各階の外来を機能的に結ぶムービングスロープ（電動スロープ）が有名である。スロープ脇に図書室、多目的利用の50名用カンファレンス室30室のほかに複数の大カンファレンス室が設備してあり、卒前・卒後の医学教育に有効に利用されている。また多目的カンファレンス室では関連施設の外部医師と画像や手術の中継画像を見ながらミーティングを頻繁に行っている（図1,2）。

（2）バドユーンハウゼン心臓病センター

ドイツのバドユーンハウゼン温泉保養地という自然に恵まれた環境で最先端専門医療を提供するドイツ最大の心臓病センターで、小児心臓病棟45症を含み病床数は470床である。手術室の最も効率的な運用によって年間5,000例の心臓手術を手術室6室で実施している。心臓移植でも過去1,400例の実績があり、ドイツの国内のみならず世界の心臓病センターCOEである。病院内の清潔の徹底と清掃は厳重であり、院内の感染制御システムはおそらく世界のトップレベルである。手術室のレイアウトを見ても直ぐに分かるように清潔・不潔の動線は厳重に守られている。また手術のターンオーバーに要する時間を最短にするために麻酔準備室で次の手術患者の麻酔を開始する。各手術室は1日3例の手術が行われるので、平均では1日18例となり効率の良さは抜群である（図3,4）。

（3）マーストリヒト大学病院

巧みな空間の分節化により大学医学部と病院機能（外来・病棟）との関係が密接である。アメニティ豊かに医学部と病院との一体化をうまく実現していることが特徴である(病床数661床)。医学部の教育部門の中央に半円形の広場を持ち、教員・学生の交流を図っている。入院病棟と診療棟の間のアトリウムや診療棟の真ん中のアトリウムが分節化の役割をしている。日高キャンパスの総合的な将来計画と類似性がある。高度医療に専門特化し、心臓病、糖尿症、腫瘍学で世界的に有名である（図5,6）。

（4）ノーフォーク・ノリッジ大学病院

よく知られているように英国の医療制度は1次医療が家庭医（GP）、2次が地方病院、3次が総合病院・大学病院と明確に役割分担がなされている。病院受診時は、GPが病院に診療情報提供の紹介状を送り予約する。受診後は病院からGPに結果が報告され、GPにすべての医療情報が集まる。
ノーフォーク・ノリッジ大学病院の病院開設は民間資金等活用事業（PFI, Private Finance Initiative）方式による先駆的事例として有名である（病床数989床）。PFIでは民間が建築費を負担し、国家保険機構（NHS）が家賃その他の支払いを月々に行う。建設コストを厳しく削減することを目指して建設された施設であり、設計面からも管理・運営面からも極めて興味深い。中央の長方形の診療部分と、南側の45度振れた病棟部分に分かれた分棟構成を示す。日帰り手術部門は大変活発であり、ウェイティング、手術、リカバリーの順でワンウェーの動線でレイアウトされている（図7）。

（5）ジョンズ・ホプキンス大学病院

全米におけるBest Hospital(American News誌)で常にナンバーワンにリストされているCOEのなかのCOE。現在の病院規模はきわめて大きく、病床数920床、平均在院日数5.7日、入院患者数42,358人／年、外来患者数314,800人／年、手術件数45,000件／年（外来手術25,000件、入院手術20,000件）である。いち早く大型の外来センターを分離して開設したことでも有名である。院内感染対策は設備的に重装備にしている。ICU、インターベンション治療室、がん病室等はHEPAフィルターを使用している。それらの施設では各室ごとに空気圧の調整が可能である。米国CDC（Center for Disease Control and Prevention）の感染経路別隔離基準を満たし更に予防隔離要素を入れた独自の基準を作成している。レジオネラ対策のため水の浄化を行っている。ジョンスホプキンス大学病院では、将来の医療ニーズをふまえて2008年に約600床の新病棟の完成を目指している。この建設計画は伝統的なあのジョンスホプキンスをすっかり変貌させるもので、むしろ新病院建設とも云うべき大規模なものである。設計コンセプトでは柔軟性を第一とし、25年先までの対応を考えているが、50年先は遷都方式で建て替えを考える方針とのことである。本学国際医療センター計画にとって特別に重要な視察対象病院であるように思われた。また包括的がんセンター（Comprehensive Cancer Center）を数年前に新しく開設しているが、埼玉医科大学国際医療センターの包括的がんセンター構想に大きな影響を与えてきた。ジョンスホプキンスの新病院計画では、将来の予想をもとに手術とインターベンション治療を特別に重視した点が注目される。高度先進医療に専門特化すべきメディカルセンターの将来像の一つのモデルともなるべき計画である（図8,9）。

（6）MDアンダーソンがんセンター（テキサス大学）

MDアンダーソンがんセンターでは、「テキサスからがんを撲滅する」という使命（Mission）と「世界の最高のがんセンターとなる」という展望（Vision）を高く掲げて、全職員が最良の医療を提供することに意欲と誇りに満ちていることが随所で示されていた。全米で、がんセンターCOEのトップ1位、2位を毎年争っている。文字通り包括的がんセンターの”Best Hospital”であり、がん治療の世界のメッカである。病床数は480床で入院患者数17,000人／年、外来患者数448,000人／年、海外の患者数3,500人である。患者中心の医療の実践として患者用図書室を「ラーニングセンター」として開設している。 患者の治療方針は、病理医から外科医まで含めた15-20人の腫瘍審査委員会にて決められる。NCCNのガイドラインに添って検討されている。 特に目立っているのは、その研究活動であり、臨床治験やTranslational Researchも活発である。研究補助金（Grant）を沢山とっておりまた寄付は非常に大きな財源となっている。給与から1％を寄付している従業員の氏名が壁に掲示されている。医療、研究、患者への接遇、従業員教育そして運営まで、すべての面で積極的である（図10,11）。

（7）テキサスハートセンター

テキサスハートセンターは正式にはTexas Hert Instituteであり、テキサス・セントルーカス病院（病床数949床）の心臓病センター部門である。80床の病床（37床のICUと24床のCCU）と、12室の手術室で年間約3,000例の心臓手術を施行している。デントン・ク－リー教授がセンター長の、世界のトップクラスの心臓病センターCOEである。心臓手術が終了してICU（リカバリールーム）に帰室して3時間後には（順調な症例では）もうICUベッドサイドに家族が付き添えるような新しい考え方で心臓病センターが運営されていることに驚かされた。ドイツのバドユーンハウゼン心臓病センターとは清潔・不潔について相当に異なる考え方に基づいているように思われる。家族がベッドサイドにいることによる癒しの効果を重視する、最近のアメリカにおける医療現場の一面を知る機会となった。セントルーカス病院と構造的に連結しており、わずか80床のハートセンターの病床をセントルーカス病院との連携によって最大限に稼動させている。どの施設でも有線または無線LANによる電子カルテが患者ケアーの効率化に寄与しているように思われた。（図12,13）。

（8）UCLAメディカルセンター・ウエストウッド病院

UCLAメディカルセンターでは、2005年5月に完成するベッド数520床の新病院ウエストウッド病院建設の、ちょうど最終ラウンドの時期であった。新病院は外来センターに隣接して建設しており、旧病院の大部分がこの新しい病院、ウエストウッド病院に移転する。ウエストウッド病院では520床のうち108床がICU、24床がPICU、22床がNICUで占めている。手術室は22室あるが手術室と多数のインターベンション治療室を近接させて設計しており、将来の治療方法の変化に十分に対応できるように相互に転用可能とするように計画されている。UCLAとしてはUCLAメディカルセンターを主たる教育病院とし、277床のサンタモニカ・メディカルセンターはコミュニティ・ホスピタルとして機能している。ウェストウッド病院は役割分担を明確にし、最先端医療に専門特化した世界が最も注目している新病院である（図14）。

1．「患者中心の医療」

「患者中心の医療」はあまりにも基本的なスローガンで新味がなさ過ぎるように思われるが、視察の随所であらためて「患者中心の医療」の重要さを認識し直した。「患者中心の医療」の考え方は、具体的に病院内のあらゆるところで息づいていた。その第一歩は明るくて広い玄関（エントランス・ロビー）であって、患者がしみじみと”この病院でなら自分の病気は治りそうだ”という雰囲気をかもし出す努力がなされているように思われた。癒しの空間を作り出す努力がすべての施設で共通している点であった。エントランスは陽光が入るアットホームな雰囲気で、レセプション空間として機能させている。エントランスは各ゾーニングへの出発点であり分かりやすい大きなサインとしての空間である。多くの施設で屈強な警備員が詰めている。外来も同様で、ホテルのロビーのようにゆっくりと座れる外来が基本であった。次の患者を診察する場合、マイクで患者名を呼ぶというようなわが国ではよく見かける騒々しさはどの施設でも全く見られない。医師あるいは看護師が患者を迎えに出てきて待機している患者に「○○さんですね」と丁寧に診察室へ招じ入れるという形式をとっている施設が大部分であった。もともとマイクは病院にはなじまないし、病院はサイレントであることが基本である。このことは患者のプライバシーという観点から必須なことであろうが、精神的に”患者が第一”という考え方がその基本であるのだと納得させられた。各病棟の入口にあるのが病棟コンシェルジュでホテルのチェックイン・レセプションかコンシェルジュと大変類似した雰囲気である。何よりも病院くさくないことが共通の特徴であった。病院によっては入院受付が玄関ロビーの一部の大変きれいで明るいレセプションカウンターで行われている。また病院によっては入院手続きをそれぞれの病棟の病棟コンシェルジュで直接行っている。ここでも中央化と分散化をうまく調和させている。手続きを簡素化にするためには、紹介医と病院医師との間の連携があらかじめうまく行われているという基盤整備が必要条件であろうと想像される。バドユーンハウゼン心臓病センターの入院レセプションは、がらんとした大きな部屋に入院患者と家族がポツンポツンといるように見えた。一日に百数十人に及ぶ入院と退院が実際には行われているが、多くの情報をあらかじめ紹介医から受け取り、また先方に送付するということがあって初めて実現するシステムであった（図15,16,17,18）。
さらに、病院内でショッピングモール、ホスピタルモールの風景を見ることはごく当たり前であり、”そこにもう一つの街がある”という思想である。
そこでは医療に関連するショップやセブンイレブンのようなスーパーマーケットのほかに、美容室もあるし、衣類を扱うショップ、本屋も花屋もあるという具合である。化学療法による脱毛に対するカツラや、乳房手術患者のための特別のブラジャーを扱うショップもある。また、どの施設でも設備されていたものに、患者図書館がある。前述の通りMDアンダーソンでは、それはラーニングセンターと呼ばれている。そこに用意されている情報源は、患者レベルで十分によく理解出来るやさしい解説書から医学的レベルの高い本格的な専門書まで多数備え付けてある。ビデオやDVDも自由に利用できる。このような情報を得るために専門の図書館員と複数名のボランティアが活躍している。患者用図書室と呼ばず、あえて「ラーニングセンター」と呼んで”患者自ら学ぶ”という姿勢を示すネーミングとしていることに大いに感銘を受けた。MDアンダーソンでは、入院患者の食事は、ちょうどホテルのルームサービスのように、1人1人がメニューを選べることに驚かされた。食事の時間も患者が決めるという徹底ぶりである。病室訪問のビジターのための食事メニューも別に用意してある。食事を担当する部署の担当者に質問したが、特に困難はないという返事であった。

2．「手術とインターベンション治療の重点化」

この事項は、医療の将来の方向性を予測する上で重要である。考え方として、将来の治療法は現在より更に非侵襲的になり、入院治療期間はより短縮されるであろうという予測がその底流にある。具体的な例としては、脳血管外科や心臓血管外科の手術はカテーテル治療へ変化するものが多くなる可能性があり、また消化器や肺外科手術などは相当部分が内視鏡手術に移行するであろうと予測している。また手術とインターベンション治療の両方を組み合わせて行うハイブリッド治療がもっと多く行われるようになるであろう。少なくとも従来の手術とインターベンション治療の区別は間違いなく変貌することが予想される。最も印象深かったのがジョンズホプキンス大学病院の新病院計画と、2005年5月に開設されるUCLAメディカルセンター・ウエストウッド病院の設計思想である。ジョンズホプキンスでは、手術とインターベンション治療に必要な心臓血管造影室などとの境界線があまり明瞭ではなくなり、手術室からイメージング検査（血管造影・超音波・CT）を使用する治療室への転換が双方向性に可能な構造にあらかじめ用意されている。ジョンズホプキンスはこのような設計をビッグボックス（Big Box）という魅力的な名称を使ってこのような設計思想を表現していた。イメージング検査室とインターベンション治療室と手術室がお互いに近接してレイアウトされ、かつ互いに転換可能という柔軟性を保っていることは、ジョンズホプキンス大学病院とUCLAウエストウッド病院とでほぼ一致していた。このような計画では、インターベンション治療の途中から標準手術にコンバードする場合にも、患者を移動せずに継続して行うことも出来る。今回の視察では、高度の先進医療に専門特化することを使命とする病院では、手術とインターベンション治療を重視という姿勢は共通して明瞭に認められた。このことは、極めて重要な将来予測に強い示唆を与えるものとなった（図19）。

3．「急性期病院における病室の概念の変化：入院治療から通院治療へ」

図20　テキサスハートセンターと他病院との地理的関係（テキサスハートセンターはセントルーカス病院とほとんど一体化している）

在院日数短縮というのは、現在の世界の医療事情における重要な方向性である。将来のわが国においても同様の傾向が進むことが予想されている。入院治療と外来通院治療を合理的に分離する場合に重要なことは「外来通院治療」を充実することである。そのために患者に不利益があってはならない。この場合もまず第一に「患者中心の医療」の精神が連続していることが大切である。視察したすべての病院で、急性期病院としての病床数配分をみると、ICU、リカバリールーム、ICUステップダウン、HCUの比率がきわめて高い。このことは医療経済の立場から病院の収益性を重視しているという見方もあり得るかもしれない。しかし、これを患者の利益を損なわずに可能にしているのは、後方支援の役割を持つ関連病院との緊密なネットワークであった。急性期の主要な治療を受けた患者が通院治療に移る場合に、患者に不安を与えないシステムがあらかじめ構築されている。その極端な例は、テキサスハートセンターで見られた。全病床80床のうち51床がICU（リカバリールーム）で占められている。それを可能しているのは、隣接し廊下や地下通路で自由にセントルーカス病院と一体となっていることで、患者の移動は極めて容易である（図20）。
バドユーンハウゼン心臓病センターでは6日前後の平均在院日数であるが、多くの症例では自宅に帰る前にごく近くのリハビリセンターにまず転院している。このリハビリセンターで体力を回復させてから、安心して紹介医へ逆紹介されて自宅に帰るシステムである。ジョンズホプキンス大学病院の包括的がんセンターでは、がんセンターの同一ビルの5階と6階にパビリオンという名称のホテル形式の施設が用意されている。手続き的には退院しても事実上は入院している状態に近いので、患者や家族は安心感を持つことが出来る。MDアンダーソンがんセンターでは、ホスピタルイン（Hospital Inn）としてマリオットホテルと空中通路で、道路を隔てて病院と交通している。医師、ナース、患者、患者の家族がこのマリオットホテルをうまく利用している。マリオットホテルでは患者用の特別のホテルレセプションがあり、宿泊料金も一泊99ドルと大幅にディスカウントされている。視察で知りえた限りでは、病院と紹介医・紹介施設とのコミュニケーションあるいはネットワークは極めて緊密に構築されている。
急性期病院のあり方としては、すでに述べたように、1人1人の患者に最も優れた治療を実施するための治療プログラムは入院前から計画されるべきものである。入院前から入院治療計画のあることは当然だが、同時にすでに退院計画が用意されている必要がある。用語としての「退院計画」は”退院”そのものを意味しない。通院治療を積極的に取り入れて「患者中心の医療」のために一連の治療プログラムをあらかじめ準備してあることに大いに感銘を受けた。特に包括的がんセンターCOEでは、安全に配慮した専門スタッフ（医師、看護師、支援スタッフ）の手によって十分に計画された外来通院治療が行われている。外来通院治療の受付レセプションから、その日の治療が終わって支払いキャッシャーまで実にスムーズに行われていた。ここでも病院業務によっては中央化と分散化の両方がうまく共存している。

4．病院の｢使命｣と「展望」などの理念共有

｢患者中心の医療｣の実践は、医療提供者側（医師、看護師、その他スタッフ）が便利な病院ではなく、患者側にとって便利な病院で患者の満足度が高いことが最も大切である（Customer’s Satisfaction, CF）。一方、医療を提供する側のスタッフが満足する病院でなければならないことはまた当然である（Employee’s Satisfaction , ES）。この場合、スタッフと病院経営側の両方で理念を共有することが極めて大切であることの具体例を今回の視察の中で強烈に印象付けられた。ジョンズホプキンス大学病院ではスタッフの採用にあたって約300問のコンピュータを使用した質問がある。一つ一つの質問は簡単ではあるけれどもその全てが「患者中心の医療」に通じており、また病院の基本理念に合致する質問集である。これに全問答えて合格しなければ、いかなるスタッフも採用されない仕組みになっている。従って職員はその「患者中心の医療」の基本理念を間違いなく共有しているという前提が成り立つ。MDアンダーソンでは病院の使命（Mission）、病院の展望（Vision）を最も目立つ重要なエリアに大きく掲げている。従って、採用された全スタッフはこの使命と展望などを十分承知し、同意した上で患者に奉仕し病院の発展を願うという仕組みが成り立っている。「職員一丸となって、MDアンダーソンがんセンターをもう一度全米のトップにしよう」というアピールの大きな看板を掲げていることに感心させられた。

5．病院の戦略に合致する救急医療